六安市人民政府关于印发《六安市城镇职工基本医 疗保险和生育保险市级统筹实施方案》的通知

各县区人民政府，开发区、试验区、示范园区管委，市政府各部门、各直属机构，中央、省属各单位：

《六安市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》已经2011年11月7日市政府第32次常务会议审议通过，现予印发，请认真组织实施。

二○一一年十一月十八日

六安市城镇职工基本医疗保险和

生育保险市级统筹实施方案

为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和中共安徽省委、安徽省人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（皖发〔2009〕17号）有关精神，加快推进我市城镇职工基本医疗保险制度和生育保险制度建设，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于实施职工基本医疗保险市级统筹的意见》（皖人社发〔2011〕55号）等相关规定，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想、目标任务和统筹模式

（一）指导思想。以科学发展观为统领，贯彻落实关于深化医药卫生体制改革的要求，统筹规划，分步实施，提高城镇职工基本医疗保险和生育保险统筹层次，增强基本医疗保险和生育保险公平性，提升基本医疗保险和生育保险保障能力和水平。

（二）目标任务。2011年11月份启动城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹工作，建立完善城镇职工基本医疗保险和生育保险市级风险调剂金制度；2012年1月1日起全市执行统一的城镇职工基本医疗保险和生育保险政策，实现参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、管理服务和信息系统的“六统一”，逐步在全市范围内实现参保人员基本医疗保险和生育保险管理服务“一卡通”。

（三）统筹模式。市级统筹实行“统一政策、分级管理，统一预算、分级核算，统一调剂、分级平衡，统一考核、分级负责”办法。各县（区）政府对本地基本医疗保险和生育保险工作负总责。各地要进一步扩大覆盖面，强化基金征缴，多渠道筹措资金，加大财政投入，严格执行基金预算，保障职工基本医疗保险和生育保险制度健康运行。

二、政策措施

（一）统一基本医疗保险和生育保险政策

1、统一参保范围。

用人单位及其职工应当依法参加城镇职工基本医疗保险和生育保险。

城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加城镇职工基本医疗保险，由个人按规定标准缴纳基本医疗保险费。

生育保险由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。

2、统一缴费标准。

（1）统一基本医疗保险和生育保险缴费基数。用人单位缴费以上年度全部职工工资总额为基数；职工个人缴费以职工本人上年度月平均工资为基数，职工上年度月平均工资低于全省上年度在岗职工月平均工资60%的，按60%计缴；高于全省上年度在岗职工月平均工资300%的，按300%计缴。灵活就业人员以上年度全省在岗职工月平均工资的60%-100%为基数，具体标准由市人力资源和社会保障部门根据基本医疗保险和生育保险基金运行情况确定。

（2）统一用人单位和职工个人缴费比例。基本医疗保险单位缴费费率为7％，职工个人缴费费率为2％。灵活就业人员按6%或9%的费率缴纳基本医疗保险费。

国家机关、全额拨款事业单位生育保险缴费费率为0.4%，企业的缴费费率为0.8%。

（3）统一医疗救助基金筹资标准。医疗救助缴费标准调整为每人每月12元。医疗救助基金由参保单位或参保人员缴纳，也可由参保单位和参保人员共同缴纳，个人缴纳部分由单位代扣统一缴纳。

市人力资源和社会保障部门可以根据医疗救助基金收支的实际情况适时调整医疗救助基金的筹资标准，报经市政府批准后实施。

医疗救助基金由市医疗保险经办机构负责管理，也可以按规定委托商业保险公司进行管理。

（4）统一最低缴费年限。参保人员办理退休时，其参加基本医疗保险最低缴费年限为男满30周年、女满25周年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。2001年1月1日，我市建立基本医疗保险制度前国家承认的工龄或者基本养老保险缴费年限，可视同缴纳城镇职工基本医疗保险费的年限。但参保人员实际缴纳基本医疗保险费的年限不得低于15年。

按规定经批准的退休人员，达到最低缴费年限，从办理退休的次月起，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇；退休时缴费年限未达到规定年限的，由参保单位和参保人员按规定缴纳至规定年限后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

3、统一待遇水平。

（1）统一全市医疗保险个人账户划入比例。全市用人单位在职职工的基本医疗保险个人账户划入比例为本人缴费基数的3.2%（其中2%为个人缴纳，1.2%由统筹基金划入）。灵活就业人员按6%的费率缴纳基本医疗保险费的，不设个人账户；按9%的费率缴纳基本医疗保险费的，个人账户的划入比例为本人缴费基数的3.2%（全部由统筹基金划入）。退休人员基本医疗保险个人账户划入比例为本人基本养老金的3.4%（全部由统筹基金划入）。

（2）统一住院统筹基金起付标准。一个年度内，首次住院统筹基金起付标准统一为：一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元；第二次及以上住院统筹基金起付标准统一为：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元。

（3）统一基本医疗保险年度最高支付限额。基本医疗保险年度最高支付限额统一调整为7万元。市人力资源和社会保障部门根据基本医疗保险基金运行情况适时进行调整。

（4）统一住院个人自付比例。一个年度内，参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准至基本医疗保险最高支付限额，在职职工一级医院个人自付6%，二级医院个人自付8%，三级医院个人自付10%；退休人员一级医院个人自付4%，二级医院个人自付6%，三级医院个人自付8%。

（5）统一转外住院标准。参保人员转往非统筹地区就医或临时外出突发疾病急诊，其符合规定的医疗费用，在定点医院就诊的，其个人费用自付比例与统筹地区内同级医院就医费用比例一致；在非定点医院就诊的，其个人费用自付比例增加10个百分点。

（6）统一慢性病病种及门诊医疗待遇。一个年度内，慢性病门诊治疗起付标准为500元，在规定范围内门诊治疗费用超过起付标准以上的部分，由统筹基金按规定比例支付。慢性病的病种、支付比例、限额按照市人力资源和社会保障局《关于调整六安市职工基本医疗保险部分慢性病门诊治疗限额及新纳入病种的通知》（六人社秘〔2010〕147号）执行。

（7）统一医疗救助基金支付标准。年度医疗救助基金最高支付限额统一调整为25万元。在一个年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，基本医疗保险年度最高支付限额以上至15万元以内（含15万元）部分，由医疗救助基金支付90%；15万元以上至医疗救助基金最高支付限额以内部分，由医疗救助基金支付95%。

（8）统一生育保险生育津贴的支付范围和标准：按0.8%费率缴费的用人单位，其女职工享受《安徽省职工生育保险暂行规定》（省政府195号令）第十一条规定的生育津贴待遇。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

4、统一基金管理，建立市级风险调剂金制度。城镇职工基本医疗保险和生育保险基金实行统一预决算管理。2011年底之前建立城镇职工基本医疗保险和生育保险市级风险调剂金制度，再逐步过渡到基金统收统支模式。市级风险调剂金的提取比例为市本级和所辖县（区）当年实际征收职工基本医疗保险费的20%，分两年提取，每年10%，达到规定的规模后不再提取。市级统筹实施前各地累计结余的基本医疗和生育保险基金，仍留存当地，纳入同级财政专户管理。实行市级统筹后，各地必须严格执行基金收支预算。基金预算中的收支缺口，由当地历年基金结余解决，如仍有缺口，可申请由地方财政补助和市级风险调剂金共同解决。市级风险调剂金管理办法由市人力资源和社会保障局会同财政局另行制定。

5、统一经办流程。城镇职工基本医疗保险、生育保险市级统筹实行市、县（区）两级管理、两级业务经办。市人力资源和社会保障部门要建立统一规范的经办业务流程、内部考核办法和费用结算办法。健全完善统一的定点医疗机构、定点零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准，完善定点医疗机构、定点零售药店管理和考核办法，规范医疗服务行为。强化城镇职工基本医疗保险、生育保险基础管理和经办机构内控制度，严格规范和执行医疗保险、生育保险经办业务操作标准和服务流程，提高经办服务水平。

6、统一信息系统。建立全市统一的城镇职工基本医疗保险和生育保险信息数据库和业务经办应用系统。建立全市统一的医疗保险和生育保险信息系统和覆盖全市的医疗保险和生育保险信息网络平台。各县（区）医疗保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店业务端，全部接入市金保工程社保数据平台，实行统一的业务政策、统一的业务流程、统一的结算应用系统。逐步在全市范围内就医购药实现实时传输和即时结算。

（二）加强基本医疗保险和生育保险基金的监督和管理

依法加强对基本医疗保险和生育保险基金的监督管理。基本医疗保险和生育保险基金纳入财政专户管理，严格执行收支两条线，做到专款专用，严禁截留、挤占和挪用。建立健全行政监督、专门监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系，对基本医疗保险和生育保险基金征缴、使用、管理和运行等各环节实行全过程监控，确保基本医疗保险和生育保险基金安全运行。

（三）建立基本医疗保险和生育保险工作目标考核机制

市政府将基本医疗保险和生育保险工作纳入对县（区）政府工作目标责任制考核范围，每年对各地基本医疗保险和生育保险制度和政策执行情况、市级统筹目标任务完成情况和基金预决算执行情况进行考核，并根据考核结果，实施奖惩。

三、工作要求

（一）加强领导，加大投入。基本医疗保险和生育保险市级统筹，任务重、政策性强、涉及面广，是一项系统工程，关乎广大职工的切身利益。各县区政府要高度重视，切实加强领导，落实责任，精心组织，认真抓好各项政策措施的落实。要采取有力措施，继续大力做好基本医疗保险和生育保险扩面工作；要进一步优化财政支出结构，积极拓展筹资渠道，加大对基本医疗保险和生育保险的投入力度，确保基金平稳运行，确保“一卡通”工作顺利开展。根据工作需要，切实加强经办能力建设，完善业务流程，简化经办手续，落实工作责任，为参保人员提供优质服务。

（二）通力协作，密切配合。市政府相关部门要各司其职，密切配合，共同做好基本医疗保险和生育保险市级统筹工作。市人力资源和社会保障部门要做好基本医疗保险和生育保险市级统筹的牵头和协调工作，加强督查和指导。市财政部门、地税部门要加强对全市基本医疗保险和生育保险基金征收、管理，确保基本医疗保险和生育保险基金的安全运行。市卫生部门和市食品药品监督管理部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，督促医疗机构进一步规范医疗行为，改善医疗服务。市审计部门要做好基本医疗保险和生育保险基金的审计工作。对基本医疗保险和生育保险市级统筹实施过程中遇到的新情况、新问题，各部门要及时研究解决，确保此项工作顺利推进。

（三）加强管理，提升服务。经办机构要加快规范基本医疗保险和生育保险市级统筹业务经办规程，加强内控制度建设，加强对定点医疗机构和定点零售药店收费标准、药品价格及医疗保障服务情况的监督检查，不断探索医保管理办法，不断提高工作效率。定点医疗机构、定点零售药店要加强对医药从业人员政策培训和教育工作，坚持因病施治、合理治疗、理性用药，不断提高医疗医药管理服务水平，确保基本医疗保险和生育保险参保人员享受优质的医疗服务。

四、附则

（一）本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

（二）本办法自2012年1月1日起施行，原文件规定与本办法不一致的，以本办法为准。