关于进一步加强和完善城乡居民医保转诊转院工作的通知
浏览次数:975      发布时间:2018-09-21 10:18

各县区人社局、卫计委,各定点医疗机构:

为进一步深化我市医保支付方式改革,推动医共体全面实施,根据省、市医改和医保支付方式改革文件精神,现就进一步加强和完善我市城乡居民医保转诊转院工作通知如下:

一、关于市内转诊政策

1、我市参加城乡居民医疗保险人员就医时,应选择当地基层医疗机构,当地基层医疗机构无法诊治的,根据病情救治需要由首诊定点医疗机构决定是否到上级医保定点医疗机构救治,并按规定办理转诊登记。到县(区)外就诊病人一律由县(区)医共体牵头医院办理转诊登记手续,并优先向市级医疗机构转诊。

2、对于需要特殊陪护才能就医的特殊人群(70岁以上老年人、0—3岁婴幼儿、重度残疾人等)、急危重症患者、特殊病种患者(如精神类疾病、血液系统疾病、传染性疾病等同类疾病)需再次入院治疗患者、孕产妇等,可根据病情需要自主选择市内就诊医疗机构。上述患者或其家属应在首诊后向就诊医疗机构办理备案。

3、市内转诊按照上述规定从基层医疗机构逐级上转,符合条件的可双向转诊,下转当次住院起付线予以减免。市内转诊实行电子转诊单,不需要到经办机构办理登记备案。

4、按照卫计部门分级转诊的要求,市内转诊流程为基层医疗机构(含乡镇二级卫生院)——县(区)二级医疗机构——市级医疗机构,参保人员未按分级诊疗规定,直接到市三级医疗机构住院的,其报销比例在市内同级定点医疗机构标准基础上下降10个百分点,不实行保底报销。其他未执行分级诊疗的,其报销比例在市内同级定点医疗机构标准基础上下降5个百分点,实行保底报销。

二、关于市外转院政策

1、参保人员转市外医疗机构及省外医疗机构就诊,应由县(区)医共体牵头医院或市二级甲等(含)以上医疗机构评估后方可外转。

2、除市外急症和长期居住外地人员就医备案在参保地医保经办机构外,其他人员转诊转院均在参保地指定的定点医疗机构办理,不需要到医保经办机构备案,经批准转院信息一年内有效,治疗结束时自动终止。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的患者、白血病患者、部分罕见病患者,经批准转院信息在该就诊医院长期有效。

3、县(区)医共体牵头医院或市二级甲等(含)以上医疗机构建议,并经备案转往市外联网医疗机构发生的住院费用,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降10个百分点,实行保底报销。

4、自行要求转往市外联网医疗机构就医发生的住院费用,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降20个百分点,不实行保底报销。

5、自行要求转往市外非医保联网医疗机构就医发生的住院费用,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降30个百分点,不实行保底报销。

6、参保人员在非当地医保定点医院发生的费用,统筹基金不予支付。

7、危急重症患者急诊、抢救收治入院及恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者在市外联网医疗机构所发生的住院医疗费用,其报销比例在市内同级定点医疗机构标准基础上下降15个百分点,实行保底报销。

三、几点要求

1、完善城乡居民医保转诊转院政策,细化分级诊疗规定,对推进县域医共体实施关系重大。各级人社部门、卫计部门和医保经办机构要提高政治站位,加强对定点医疗机构的监管,对为不符合上转条件而出具虚假证明及伪造材料的,按照《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和医保协议有关规定处置。

2、各定点医疗机构应提高认识,设置转诊科室或指定专人负责转诊转院工作,加大宣传力度,建立告知制度,将基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关政策告知患者。凡定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知患者分级诊疗和转诊转院政策义务,致使就医患者未及时办理转诊手续或违反转诊程序,造成患者不能按规定享受医保报销政策的,报销差额部分由违规定点医疗机构承担。

3、本通知自2018年9月1日起执行。贫困人口转诊仍按照上级有关规定执行。原有关文件与本通知内容不一致的,以本通知为准。

 

 

                                                                                          六安市人力资源和社会保障局   六安市卫生和计划生育委员会

                                                                                                                 2018年9月21日

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